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OS LASERS PODEM DESENVOLVER UM IMPORTANTE PAPEL NO TRATAMENTO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES E INFECÇÕES ORAIS ASSOCIADAS |
SUMÁRIO
O propósito deste
trabalho é mostrar que a doença periodontal atinge números
consideráveis de indivíduos, principalmente na população geriátrica
que, em decorrência dos avanços obtidos nas áreas de saúde e na melhor
qualidade de vida, tem aumentado. A relação entre saúde oral, com
destaque para doenças periodontais, e a incidência de doenças
sistêmicas na população em geral, principalmente na população
geriátrica que requer cuidados especiais, deve ser considerada. Neste
trabalho, em função do alto número de ocorrências, as doenças
cardiovasculares são enfatizadas. A necessidade de antibióticoterapia
na prevenção de Endocardites Infecciosas, e as falhas existentes na
prevenção com antibióticos, colocam os lasers como excelentes
coadjuvantes neste processo. Trabalhos encontrados na literatura
indicam que os lasers são instrumentos eficientes em reduzir as
bactérias presentes nas infecções periodontais, levando a uma
diminuição de risco de bacteremias transitórias, que poderiam levar a
uma Endocardite Infecciosa.
Palavras chaves: infecções periodontais, cardiopatias, antibióticoterapia e lasers.
INTRODUÇÃO
Foram notáveis nas últimas décadas, os avanços científicos e
tecnológicos alcançados pelo homem em todos os setores de atividades.
Nesta esteira de desenvolvimento, encontram-se também as ciências da
saúde. Os novos equipamentos terapêuticos e de diagnóstico permitiram a
utilização de novos meios de obtenção da cura ou do controle de muitas
doenças que afetam a humanidade.
Também é notável, uma melhora na qualidade de vida das pessoas, que
favorecidas com a cura e o controle das doenças, alcançam maior
longevidade, causando um aumento acentuado da população geriátrica.
A melhora na qualidade de vida das pessoas passa também, pela
manutenção dos dentes que hoje permanecem por mais tempo na boca dos
pacientes, pela reposição dentária de dentes perdidos por meio de
técnicas protéticas convencionais ou ainda por implantes
osteointegrados.
Entre as infecções que afetam a cavidade oral, estão as doenças
periodontais que atingem uma grande parcela da população,
principalmente as pessoas com idades mais avançadas. As doenças
periodontais, além de se constituírem numa das principais causas de
dor, de desconforto e de perdas dentárias, aumentam o risco para
pacientes portadores de várias doenças sistêmicas como, doenças
cardíacas, doenças respiratórias e outras, conforme evidências
encontradas na literatura.
Bacteremias transitórias foram observadas, conforme trabalhos
publicados, em intervenções dentárias como, exodontias, cirurgias
periodontais, raspagem e até mesmo em uma simples sondagem. A presença
de bactérias da cavidade oral na circulação sangüínea, aumenta o risco
de complicações para pacientes portadores de doenças sistêmicas, com
destaque para a Endocardite Infecciosa.
O controle da doença periodontal requer a utilização de técnicas de
raspagem, técnicas cirúrgicas, antibioticoterapia e orientação do
paciente sobre os cuidados com a higiene oral. Ainda, algumas bactérias
presentes nas bolsas periodontais, permanecem na cavidade oral mesmo
após os tratamentos periodontais terem sido realizados, e de acordo com
a Associação Americana de Cardiologia, muitas destas bactérias são
resistentes à antibióticos, perpetuando a doença periodontal presente.
A permanência das infeções orais, oferecem riscos adicionais aos
pacientes portadores de doenças sistêmicas.
A busca por novos meios, na procura para a solução desta falha no
tratamento de periodontopatias, conduziu a odontologia em direção aos
lasers. Estes, mostraram-se efetivos em eliminar ou em reduzir as
bactérias patogênicas, principais colonizadoras das bolsas periodontais.
Os objetivos principais deste trabalho são: fazer uma revisão na
literatura para mostrar a incidência das doenças periodontais na
população adulta, evidenciar a relação destas infecções com doenças
sistêmicas, mostrar a efetividade dos lasers na eliminação dos
patógenos causadores de doenças periodontais, como também, indicar o
uso de lasers em terapias curativas e/ou preventivas para pacientes
medicamente comprometidos.
REVISÃO DE LITERATURA
Entre as doenças mais comuns que afetam o ser humano, encontram-se as
doenças periodontais causadas por infeções bacterianas que atingem de 5
a 30% da população adulta situada na faixa etária de 25 a 75 anos
(GENCO, R. J. 2001). São elas causadoras de dor e desconforto, além é
claro, de perdas de grande número de dentes em adultos. A relação hoje
existente entre doenças periodontais e doenças sistêmicas se tornam
cada vez mais evidentes, como por exemplo, doenças cardíacas (GENCO, R.
J. 1998), baixo peso de recém-nascidos (OFENBACHER, S. et al. 1996),
doenças respiratórias (SCANNAPIECO, F.A. 1998) e possivelmente outras
condições sistêmicas (SCANNAPIECO, F.A.; et al, 1998).
Os avanços alcançados atualmente nas áreas de saúde permitem aos
cidadãos maior longevidade e como conseqüência natural, ocorreu um
aumento da população geriátrica. Ainda, sabe-se que esta população em
questão têm conseguido manter seus dentes por mais tempo ao longo da
vida, porém, a incidência de doenças periodontais severas neste grupo
também cresceu.
As doenças cardiovasculares afetavam de acordo com trabalhos de 1986 e
1990 citados por Genco, mais de 43 milhões de cidadãos americanos da
população geriátrica (Genco et al. 2001). Estatística da Associação
Americana de Cardiologia atualizada em 1999, apontou que mais de 58
milhões de americanos tem um ou mais tipos de doenças Cardiovasculares
e, que estas foram responsáveis por mais de 1 milhão de mortes nos
Estados Unidos em 1996 (CONVINSSAR, R. A. 2000).
Em reportagem divulgada no Jornal da APCD em julho de 2002,
(TRAVAGLINI, F. 2002), o Dr Roney Sampaio, médico do INCOR, cita que em
um levantamento feito neste hospital entre 100 pacientes do SUS,
somente 4 pacientes estavam em boas condições de saúde oral. Todos os
outros pacientes foram encaminhados ao serviço ondontológico para
tratamento periodontal, que segundo o médico, este é um procedimento de
rotina adotado pelo INCOR. A Endocardite Infecciosa (EI) é uma infecção
causada por micróbios nas válvulas cardíacas, por causas congênitas,
uso de próteses cardíacas ou por defeitos cardíacos anatômicos. Entre
os microorganismos causadores de EI encontramos bactérias, fungos,
ricketsias ou clamídia. Os Streptococcus viridans e Staphylococcus
aureus, estão entre os microorganismos mais comumente associados à
Endocardite Infecciosa adquirida (YOUNESSI, O. J.; et al 1998). Estes
microorganismos podem viver como comensais na cavidade oral em certas
ocasiões ou ter sua presença aumentada em decorrência de infecções
orais, como as periodontites crônicas (DAJANI, A. S.; et al.1997;
BURNE, R. A. 1998; SLOTS, J. 1998; ).
A endocardite infecciosa tem alta taxa de mortalidade e morbidade.
Portanto,, recomenda-se a adoção de métodos seguros para prevenção da
doença, visto que10% delas são em decorrência de procedimentos médicos
e odontológicos (PINERO, J. 1998). Uma boa troca de informações
permitirá tanto ao cirurgião dentista como ao médico, proporcionar
tratamentos mais adequados e seguros aos pacientes portadores de
doenças cardíacas com risco de endocardite bacteriana.
As duas metas que o dentista deve atingir no tratamento de pacientes
com doenças cardíacas são: 1) prevenção de Endocardite Bacteriana e
Endoarterites em pacientes susceptíveis a esta infecção, 2)
administração segura e efetiva de pacientes com doença Cardíaca
isquêmica, angina, infarto do miocárdio e hipertensão sistêmica.
(CONVINSSAR, R. A . 2000).
Os procedimentos que envolvem manipulação de tecido mole da cavidade
oral que resultam em sangramento, podem produzir bacteremias
transitórias. De acordo com um estudo in vivo, a sondagem periodontal
causou bacteremias transitórias em 43% das pessoas examinadas,
concluindo-se que bacteremias podem ser causadas também por
procedimentos periodontais não cirúrgicos (DALY, C. et al. 1997). A
relação dos diversos tipos de intervenções odontológicas que fazem
correlação com a prevalência de bacteremias, segundo o autor é a que
segue: nas avulsões dentárias a prevalência variava de 51 a 58%; após
raspagem e polimento coronário radicular, de 8 a 80%; nas profilaxias
dentárias, de 0 a 40%, após cirurgias periodontais, de 36 a 88%; e em
procedimentos endodônticos, de 0 a 15% (ADDE et. al. (1993). Também, há
fortes evidências de que bacteremias odontogênicas transitórias possam
ocorrer por escovação dentária, uso de palito e fio dental,
hidroterapia bucal ou durante a mastigação de alimentos em pacientes
portadores de doenças periodontais (DAJANI, A. S. et al 1997; STROM, B.
L. et al. 1993). Nem todas as bacteremias odontogênicas transitórias
são significativas, porém, a incidência e a gravidade destas aumentam
significativamente na presença de infecções orais e/ou periodontais,
havendo ou não manipulação de tecidos da cavidade oral (DAJANI, A. S.
et al 1997; FRANCIS, J.L .1998). Em geral as bacteremias não persistem
por mais de 15 minutos, mas elas são potencialmente mais perigosas para
pacientes portadores de cardiopatias valvares.
De acordo com as recomendações da American Heart Association (AHA) de
1997, os procedimentos dentários que oferecem maior risco de
bacteremias são os que se seguem: Exodontias; colocação de implantes e
reimplantação de dentes; procedimentos periodontais cirúrgicos e
não-cirúrgicos; instrumentação endodôntica além do ápice radicular ou
cirurgia endodôntica ; colocação inicial de bandas ortodônticas;
injeções no intraligamento periodontal; profilaxia quando o sangramento
é esperado; colocação subgengival de fibras ou fitas com antibióticos.
Há portanto, recomendação para o uso profilático de antibióticos quando
da realização dos procedimentos odontológicos citados nos pacientes
considerados de alto risco.
BALTCH et al. (1988), relatam que em avulsões dentárias, 37% dos
pacientes apresentavam bacteremias nos primeiros 5 minutos e que este
número se reduzia a 13% após 30 minutos e FEKETE, T. (1990), observou
que estes números caiam para 17 e 5% respectivamente, quando o paciente
recebia tratamento profilático com antibióticos. A profilaxia
antibiótica sistêmica diminui o risco de Endocardite Infecciosa, mas
não elimina por completo a sua ocorrência, devendo estar o clínico
alerta aos sintomas associados a essa condição, como por exemplo,
febres persistentes (DAJANI, A. S. et al. 1997; American Dental
Association, 1989; BALTCH, A.L. et al. 1988; STEINBERG, B.J. 1986).
Havendo a realização de cirurgias para colocação de próteses
valvulares, poderão estes pacientes necessitar de tratamento
odontológico antes e após as cirurgias. Os focos de infecção oral
presentes ou em potencial devem ser eliminados antes da cirurgia
(MULLIGAN, R. 1985). As doenças periodontais devem ser tratadas, os
dentes com diagnóstico duvidoso devem ser extraídos e o paciente deve
receber orientação sobre os cuidados que deverá tomar para manter a sua
saúde oral, antes e depois da realização da cirurgia cardíaca. Os
procedimentos odontológicos deverão ser realizados preferentemente com
duas semanas de antecedência, fazendo-se o uso de atibioticoterapia
sistêmica para realização dos mesmos. Após a realização de cirurgias
cardíacas, principalmente nos 6 primeiros meses, os tratamentos
odontológicos de risco não estão indicados. Posterior a este período,
poderão tais procedimentos serem realizados com os devidos cuidados
recomendados e em cooperação com médico do paciente.
A inclusão de um serviço odontológico em hospitais para tratamentos de
pacientes medicamente comprometidos, que requerem cuidados especiais
como: portadores de doenças cardiovasculares, que fazem uso de
anticoagulantes, com risco de endocardite infecciosa, hipertensos, com
risco para hiperplasia gengival, portadores de HIV, recebendo
quimioterapia e/ou radioterapia, é uma boa medida. Ainda, a inclusão de
lasers dentais no tratamento destes pacientes podem trazer muitos
benefícios (CONVINSSAR, R. A. 2000). Aplicações de luz laser se
estendem a muitos segmentos de atividades, dentre os quais, as
aplicações médicas e odontológicas. O uso de lasers para aplicações
odontológicas tem sido avaliado nas últimas quatro décadas, e as
primeiras referências na literatura têm sido creditadas a Stern e
Sognnaes (1965), quando irradiaram e avaliaram os efeitos da irradiação
laser sobre esmalte e dentina. Já em 1967, ocorreram as primeiras
publicações referentes aos efeitos não térmicos da luz laser sobre
células e tecidos, estas, creditadas ao grupo do Mester. O primeiro
artigo sobre o Laser de Neodímio pulsado em cirurgia periodontal,
somente foi publicado por Myers et. al. em 1989.
Encontram-se no mercado vários os tipos de equipamentos lasers que
podem ser utilizados para aplicações médicas e odontológicas diversas,
e dentre eles o laser de Nd:YAG.
O laser de Neodímio opera em regime pulsado e seu comprimento de onda
está situado em 1064 nm, na região do Infravermelho próximo no espectro
eletromagnético. Este laser utiliza fibras ópticas como sistema de
entrega de feixe e sua radiação laser emitida tem grande afinidade com
tecidos pigmentados. Esta característica faz com que o laser de Nd:YAG
seja especialmente útil em reduzir ou eliminar os patógenos comumente
associados com a periodontite O valor agregado em aplicar o laser em
bolsas periodontais, está em aumentar a redução bacteriana. Este
procedimento é acompanhado de boa hemostasia, e sendo usado com
potência apropriada baixa, freqüentemente evita a necessidade de
anestesia. Há também evidencias de que a curetagem periodontal
complementada com o laser é efetiva em prevenir bacteremias antes da
realização de cirurgia cardiovascular (BADER, H.I. 2000).
Embora os lasers estejam sendo usados em terapias periodontais por mais
de 10 anos, muitos odontólogos ainda conhecem pouco sobre o enorme
potencial desta forma de terapia. A relativa ausência de dor, a
facilidade de uso, e a especificidade local do laser, faz dele um
instrumento de grande ajuda para o periodontista.
O laser de Nd:YAG é utilizado em cirurgias de tecidos moles da cavidade
oral como: gengivectomia, gengivoplastia, frenectomia, entre outras, e
também em tratamentos endodônticos, restauradores e preventivos. Tem
como principais vantagens, a hemostasia, a aceleração do processo de
cicatrização da ferida cirúrgica, não requer sutura da cirurgia na
maioria das vezes, torna a ferida cirúrgica estéril, e ainda atua como
um bom coadjuvante no alívio da dor.
MURPHY, D.G. (1993), relatou a eficiência deste laser na remoção quase
completa do epitélio sulcular de bolsas periodontais, bem como a
eliminação de grande número de bactérias da bolsa, além de retardar por
períodos mais longos o surgimento destas colônias de bactérias, quando
comparadas com terapias periodontais convencionais. Em função dos
resultados por ele obtido, recomendou seu uso no tratamento de
peridondites leves e moderadas, como um excelente e eficaz coadjuvante
da terapia convencional.
CHAN, y. & CHIEN, R. (1994), confirmaram resultados similares ao
verificar que houve uma redução drástica da quantidade de bactérias das
bolsas periodontais após irradiação laser, e que as bactérias de
pigmentação negra não foram encontradas. Ainda, neste mesmo trabalho
verificou-se que os principais patógenos causadores de doenças
periodontais, não foram encontrados em exames realizados seis semanas
após, no grupo que recebeu tratamento laser, enquanto que, no grupo
controle já se constatava a recolonização de bolsas periodontais por
estas bactérias.
COBB, C.M. et al. (1992), realizou estudo In Vivo, indicando que houve
redução dos níveis de Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia, patógenos causadores
de doenças periodontais, no pós-tratamento realizado com laser em
comparação com os níveis do pré-tratamento, concluindo que o laser
Nd:YAG usado para esta finalidade é de grande valor terapêutico.
GOLD, S.I. & VILARD, M.A . (1992 ), também citaram a utilização do
laser de Neodímio para remoção completa do epitélio da bolsa e
recomendaram a sua utilização como paliativo para pacientes cardíacos.
PINERO, J. (1998), realizou curetagem laser antes de procedimentos
cirúrgicos orais, incluindo extrações. Os pacientes tratados desta
maneira mostraram 0% de bacteremia após extração e após cirurgia
periodontal. Os pacientes não tratados no pré-operatório com curetagem
laser tiveram em média 52% de positivo nas culturas de sangue. Este
estudo preliminar mostrou a habilidade do laser em diminuir a
incidência de bacteremias após procedimentos intra-orais.
De acordo com alguns trabalhos citados por Jorge Pinero em março de
1998, algumas bactérias localizadas no sulco periodontal de pacientes
portadores de doenças periodontais são resistentes à grande número de
antibióticos. Para pacientes que irão se submeter a determinadas
cirurgias, o risco de contrair endocardite bacteriana deve ser
avaliado. Segundo o autor, o esquema profilático proposto pela American
Heart Association, pode falhar em função da resistência de algumas
bactérias aos antibióticos, oferecendo um risco para a vida dos
pacientes. Ainda, de acordo com o autor, a profilaxia com antibióticos
para prevenção de bacteremias não é 100% efetiva, e o uso de lasers
para eliminar bactérias de origem oral por meio de profilaxia de bolsas
periodontais, é bastante efetivo em reduzir substancialmente o risco.
Para Pinero, estudos duplo-cegos mais bem controlados deste tipo, podem
por fim nos protocolos de cobertura com antibióticos de alguns
pacientes.
DISCUSSÃO
A relação existente entre doenças sistêmicas e doenças periodontais nos
impõe altos desafios mediante os novos paradigmas tecnológicos e
científicos das áreas de saúde que se encontram em grande fase de
transição. Se por um lado, ocorre um maior controle das doenças
aumentando a sobrevida dos pacientes, por outro lado, o aumento da
população geriátrica portadora de doenças sistêmicas e que requerem
cuidados especiais por serem medicamente comprometidas, sugere; a) um
maior preparo do cirurgião dentista para o tratamento desta população
em números crescentes; b) que os mesmos lancem mão de procedimentos já
bem estabelecidos e agreguem também outras alternativas que se possam
somar c) que procurem estabelecer também um intercâmbio mais estreito
com a medicina de modo geral e em especial com a cardiologia.
A necessidade de promover a saúde oral fica evidente, nesta visão mais
abrangente dos vários aspectos que envolvem tratamentos de pacientes de
alto risco. O uso da antibioticoterapia embora se faça necessária, além
das possíveis falhas conforme trabalhos citados (DAJANI, A. S. et al.
1997; PINERO, J. 1998; American Dental Association ,1989; BALTCH,
A.L.;et al. 1977), traz também outros inconvenientes como: resistência
bacteriana, custos, alergias, desenvolvimento de fungos em pacientes
imunodeprimidos e outros efeitos colaterais. Outro inconveniente que se
apresenta à profilaxia com antibióticos é a falha no esquema
terapêutico por esquecimento, impossibilidade e/ou irresponsabilidade
do paciente ou pessoa responsável.
A facilidade do uso de lasers, principalmente do laser do Nd:YAG, em
função de suas características físicas, permitindo uma boa interação
com os patógenos causadores das doenças periodontais e também do seu
sistema de entrega de feixe, fazem dele uma boa opção. Os trabalhos
clínicos diários desenvolvidos em nossa clínica particular, nos
credenciam a dizer que a manutenção da saúde oral de pacientes tratados
com laser é mais fácil e de maior durabilidade, comparados com os
tratamentos convencionais, confirmando os resultados obtidos nos
trabalhos realizados por BADER, H.I. (2000) e por MURPHY, D. G. (1993).
CONCLUSÕES
1) Os profissionais da área de saúde devem estar preparados para os desafios que se apresentam em função dos novos paradigmas.
2) Os lasers se constituem em ferramentas valiosas no tratamento de pacientes que requerem cuidados especiais.
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